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Der Mehrwert strukturierter Daten in elektronischer Dokumentation: Vom Entlassmanagement bis zu PKMS/Aufwandsdarstellung

Vortrag

Datum
9. April 2019

Zeit
10:00 - 10:20 Uhr

Ort
_Stage C, Halle 4.2

In den Kliniken der Nordoberpfalz AG ist das elektronische Dokumentationssystem Recom-Grips eingeführt, welches sich durch hinterlegte strukturierte Daten und semantische Verbindungen auszeichnet. Mit dem System bildet die Pflege Ihren Prozess von der Aufnahme bis zu Entlassung ab und leitet von der Regeldokumentation Scores, Aufwand und Abrechnungsdaten automatisiert ab. Im Zuge der Umsetzung des Rahmenvertrags Entlassmanagement wurde gemeinsam mit Recom die Software erweitert, um über die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen hinaus eine sinnvolle Prozessunterstützung zu erzielen. Im Oktober 2017 wurde der Rahmenvertrag Entlassmanagement in deutschen Krankenhäusern verbindlich. Vielerorts wurde die Anforderung auf einer eher administrativen Ebene im Krankenhaus-Informationssystem gelöst. Die Kliniken der Nordoberpfalz AG haben diese neue Gesetzeslage als Herausforderung gesehen den Entlassmanagement-Prozess tief in den Versorgungsprozess und damit in die klinische Dokumentation zu verankern. Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe bestehend aus Pflegenden, Sozialdienst, Ärzten, Apotheke und IT begleitete und reflektierte die Entwicklung. In der Aufnahme-Anamnese wurde das pflegerische Basis-Assessment (BAss) integriert. Über das Befüllen dieses strukturierten Assessments wird automatisch eine Fallschwere, ein voraussichtlicher Pflegegrad und unterschiedlichste Scores befüllt. Das BAss schlägt auch vor, ob ein differenziertes Entlassmanagement anzuwenden ist. Vom Krankenhausinformationssystem werden die Informationen zur Einwilligung und Information übertragen. Wird der Patient in das differenzierte Entlassmanagement aufgenommen, so löst das System automatische Tasks aus, die berufsgruppenorientiert zugewiesen werden, wie zum Beispiel das Erstellen eines bundeseinheitlichen Medikationsplans oder eines Entlassplans. Das System leitet vom BAss darüber hinaus auch Pflegediagnosen mit evidenzbasierten Interventionsangeboten ab (Pflegeklassifikation ENP). Über die Regel-Dokumentation wird der Pflegeaufwand und abrechnungsrelevante OPS- und ICD-10 ermittelt. Für das Generieren eines bundeseinheitlichen Medikationsplans können aus der klinischen Dokumentation Medikamente übernommen werden. Die Anordnung zur Mitgabe von Medikamenten aus dem BMP löst wiederum Tasks für die Pflege aus, der BMP selbst wird an das KIS zurück übermittelt. Ein interdisziplinärer, strukturierter Entlassplan wurde entwickelt und integriert. Die enge Zusammenarbeit der interdisziplinären Arbeitsgruppe mit dem Lösungsanbieter in Bezug auf die Prozessabbildung, Systemintegration und Usability war von entscheidender Bedeutung, um einen wirklichen Beitrag zur integrierten und prozessorientierten Dokumentation zu erhalten und nicht nur "Zusatzformulare". Alle Stationen arbeiten nun mit der gleichen standardisierten Terminologie, dies schafft Struktur und Orientierung in der Dokumentation, vereinheitlicht unerwünschte Diversitäten und schafft vergleichbare, schlüssige Falldarstellungen. Die Kliniken der Nordoberpfalz AG verfolgen mit dem Expertensystem Recom-Grips, das symbiotisch zu KIS-Systemen arbeitet, einen Ansatz zu einer hochstrukturierten und standardisierten Dokumentation. Das aufwändige Erstellen von Hauskatalogen und Formularen kann so eliminiert und ein Mehrwert für das Haus und die Profession Pflege geschaffen werden. Dieser Ansatz bietet großes Potential Doppeldokumentation zu reduzieren, professionelles Handeln zu unterstützen, Patientensicherheit zu erhöhen und Abrechnungsprozesse zu optimieren. Perspektivisch bildet dies die Grundlage für ein prozessbezogenes Wissensmanagement. Der volle Effekt kann aber erst entwickelt werden, wenn eine interdisziplinäre und am besten intersektorale Dokumentation erfolgt.

Akteure

Referent:
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Simon Berger, Abteilungsleiter Produkt- und Projektmanagement (CPO), RECOM GmbH

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Robert Dworschak, Leitung Zentrale EDV, Kliniken Nordoberpfalz AG